编者按：2017年第二十八届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2017）上，来自全球心血管领域的专家学者共聚一堂。《国际循环》[GW-ICC领袖四人行]栏目采访了心血管领域四位大咖：长城会创始主席胡大一教授、美国心脏病学学会（ACC）现任主席Mary Norine Walsh教授、欧洲心脏病学学会（ESC）现任主席Jeroen Joost Bax教授和美国心脏协会（AHA）现任主席John J. Warner教授，共同探讨防控心血管疾病策略和面临的挑战。
（一）当代循证医学与心血管疾病
（左：胡大一教授，右：Jeroen Joost Bax教授）
Bax教授：当代循证医学已今非昔比，其在基于临床试验而制定指南方面有长足的进步，而不同地区的人群共同参与国际临床试验等，都是循证医学正确方向。但仍存在一定局限性，如临床实践中的患者与参加临床试验的患者往往有很大区别。其中，受试者大部分无疾病相关并发症，而临床患者则多合并各种疾病等。因此，二者在疾病状态上存在许多并不匹配的情况。
胡大一教授：既往临床试验主要在欧洲和美国开展，而现在中国越来越多地参与到多国试验中。但是，临床试验中的一项缺陷是对所有研究对象使用单一剂量。实际上，东亚人群并非能完全耐受或无需接受如此高的剂量。例如正在开展的前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂试验中，事实是极少中国患者能耐受试验剂量，该试验只好更改实验设计并允许使用不同剂量。
在临床治疗方面，中国在支架使用上存在过度治疗现象，尤其对稳定性冠心病患者。此外，我认为数据分享也非常重要。我相信通过与其他国家分享数据和经验，将有助于改善这一趋势。
（左：John J. Warner教授，右：Mary Norine Walsh教授）
Warner教授：中国正在收集广泛的临床数据，我对中国能提供如此众多的患者数据（如ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和心房颤动等临床研究）印象十分深刻。如此多样化的患者来源可提供重要的临床信息，这是我们所缺乏的，尤其是接受药物治疗患者的大规模数据。
剂量单一及个体化诊疗，另一个例子是阿司匹林，指南推荐的剂量可能对某些人群有较高出血风险。因此，临床医生应根据患者年龄、遗传背景等因素，对药物剂量作出综合考量。
Walsh教授：针对Bax教授提出的临床患者与试验患者不匹配的情况，ACC提出“临床路径”的方法。在相关指南发布后，ACC会制订出一份临床路径文件，旨在针对不同的临床情况，给予不同的工作步骤推荐。这种临床路径策略对临床工作十分有益。
多国试验的研究对象多样化问题确实存在，例如一项大型心力衰竭试验——ARNI研究中的亚裔患者数量较少。当代临床试验研究者正在多方位、多角度地寻找多种族的受试者。此外，美国也存在过度放置支架现象，“适当应用标准”这一指导原则便应运而生。相信国际化的交流学习和经验分享能更好地改善和弥补上述循证医学与心血管疾病之间的问题。
（二）21世纪战胜心血管疾病的策略
（从左至右：John J. Warner教授、Mary Norine Walsh、胡大一教授、Jeroen Joost Bax教授）
Warner教授：近年来，当代医生接受的训练大多着重于处理急性情况（如心肌梗死介入治疗），而轻于预防，尤其是急性期度过后的二级预防。这一现状亟需改变，我们应训练医生更注重于如何采用适当方法进行疾病预防。
其中，禁烟是一级预防的正确切入点。此外，心理干预也很重要。患者在发生心血管事件后，会出现诸如丧失信心、工作效率降低等心理社会问题。临床医生对其进行心理干预，可有助于重建患者生活信心及改善预后。
不仅如此，心血管疾病的预防需要以医生为中心的多角色及多学科的共同参与，例如护士、心理医生等。此外，因临床医生工作繁忙，建立完善的联系人体制或组建在线社区，都是很好的辅助手段。由于美国对患者个人信息保护方面的法律规定较严格，上述工作的实施难度较大。但中国在面向患者的线上社区方面做得很好，患者能经常得到专业人员的帮助和指导，这对其疾病的全面管理大有裨益。
Bax教授：从1999年起，我所在的科室便开始实行一种标准化的临床路径。无论是心肌梗死、心力衰竭、心房颤动或其急性期治疗等其他疾病，对其出院后的随访计划包括频次、待完善的检查、用药方案及生活方式指导等，都已形成标准化流程。当然，也会根据患者的具体情况作出相应改变。我认为，以上均是心血管疾病二级预防所必需的。
在讨论了主要由医院承担的二级预防和整体人口的一级预防后，仍有不容忽视的一点是对青少年的教育。在西班牙进行的一项研究显示，在一所学校中对青少年进行健康生活方式教育后，与未开展健康教育的学校相比，已出现明显差异。因此，应从小进行健康教育，使人们更容易接受这些理念。
胡大一教授：心血管疾病的综合防治是未来生存之道，我们正在努力推动这种改变。传统心血管医生是在患者发生第一次心血管事件后给予临床治疗，然后等待事件的再次发生。然而，每发生一次心血管事件，都会使患者的心血管状态趋于更加恶劣，这样的方式在经济学上也是不可持续的。因患者的首要就诊对象是临床医生，而非公共卫生专业人员，我们应鼓励医生积极投入到预防工作中。
此外，作为中国禁烟协会主席，我认为政策对创建健康的生活环境非常重要。三年前北京制定了严格的禁烟法律，全部公共区域包括机场均为无烟区。此后，上海和深圳也相继颁布类似法律。目前我们正在努力推动全国性法律通过。更重要的是，我们应提供综合性的防治措施——从治疗到预防、从生活方式到行为心理干预，为患者提供全方位的服务。否则，更多的药物治疗，更多的支架植入，将会使整体状况变得愈加糟糕。先从二级预防入手是个很好的预防策略，继而再将行之有效的做法推广到一级预防。
之前Bax教授提到的青少年教育非常重要，这就是“小手帮大手”，孩子的健康行为可以促进父母生活方式的改变。
医疗成本方面，中国医生处于同样的状况，这种现况必须被改变。不仅应解决如何改变支付政策及将资金注入预防之中，以降低事件再发生率和再住院率、改善预后及降低医疗成本，更要注重如何鼓励临床医生投入更多精力在预防工作上。这是一项以医生为核心的团队工作，同时护士也可以作许多工作，如心理干预等。
Walsh教授：在整体人口水平进行心血管疾病的一级预防方面，各国政府的公共政策非常重要，如公共场所及工作场所禁烟等。研究显示，禁烟措施在有些国家的施行已降低冠心病的发生率。因此，公共政策降低心肌梗死发生率比个人禁烟治疗的效果更显著。
目前，临床医生主要是通过治疗疾病（如心肌梗死或心力衰竭等）来获得酬报，而非通过对整体人群的预防工作。这提示我们需要改变现有的支付机制，以更好地激励医生和护士重视人群预防工作。