——郑州大学第一附属医院  张金盈教授

 

    冠状动脉分叉病变策略选择

 

    根据斑块位置和分叉角度，分叉病变可分为多种不同的类型。临床实践中，应对分叉病变充分评估，选择合适的策略。总的来说，单支架术是目前治疗分叉病变的首选技术，但单支架术中仍有约30%患者需转行双支架术。一般情况下，复杂分支闭塞风险较高的病变采用双支架策略；简单分支闭塞风险低的病变采用单支架策略。

 

 

    双支架术的理想目标是完整覆盖主支和分支病变，用球囊对吻方法保证支架在关键部位的结构性支撑并尽量减少支架重叠和支架变形。目前，主要的双支架术可概括为CCTV，即C挤压系列支架术（包括Classic crush术、DK-crush术、Mini-crush术、Step-crush术）、Culotte裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）和V系列支架术（SKS支架术）等，其中，以DK-crush术及Culotte术应用较多。对于双支架术，细节决定最终的手术效果，具体操作中的各种困难的原因往往在于对细节的把控不到位；临床实践中医生应尽量选择自己熟悉且更有把握的术式。实施双支架术时务必考虑导丝穿网眼的位置对支架梁的影响、导丝如何塑形与交换，注意球囊扩张压力大小的选择、主支支架与边支支架重叠的长度、球囊对吻时机与扩张程度，并掌握近端优化技术的要点。

 

    常用双支架策略技巧及注意事项

 

    Culottes支架术需注意：①边支支架单元环可限制主支支架扩张导致支架贴壁不良；②主支支架扩张程度由分支支架单元环决定；③主支与分支血管直径相差较大的情况下，需选用单元环扩张能力大的支架以避免主支近端限制性膨胀不良；④操作过程中应在主支预埋保护性球囊以防一旦失败可改行Crush术。

 

    T支架术应注意边支支架网眼的选择。首先，应选择合适的投照体位将分叉部位充分展开；其次，导丝塑形时的头端长度应大于主支血管直径；再次，导丝送至分叉远端后应将导丝头端弯曲指向分支血管并慢慢回拉，然后紧靠分叉嵴部推送导丝穿过支架侧孔进入分支。此外，应定位使边支支架突出分支开口外侧壁0.5~1.0 mm。

 

    TAP术与T支架术相比，有独特的优势和差异（图1）。首先，能保证支架完整的覆盖分支开口，并完成最终球囊对吻；其次，操作简单；再次，与T支架术不同TAP术时分支支架不要求精确定位于分支开口处。需注意的是，TAP可在主支支架内存在一个“金属嵴”，增加不良事件风险。

 

   

图1. 与T支架术相比，TAP的差异与优势

 

    DK Crush技术对经典Crush最主要的改进在于，采用主支球囊Crush分支支架，在扩张第二个支架前引入了第一次球囊对吻扩张，不仅修复了边支支架近端扭曲的几何形态，也对分支开口网眼进行了第一次充分扩张，有助于增加最终对吻的成功率。该术式两次Rewire的位置是核心；主支支架的近端优化或再优化非常重要。

 

    双支架策略的其他常见技巧及注意事项

 

    特殊导丝技术需注意：①第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕；②导丝难进入分支时可考虑使用亲水涂层导丝，但增加夹层的风险；③必要时可考虑使用单腔或双腔微导管帮助导丝进入；若导丝仍无法进入分支可考虑使用球囊重塑斑块或旋磨技术；④Rewire后球囊不能通过主支支架网眼者，可在导丝成功穿入分支血管后高压扩张主支支架。

 

    分叉病变导引导丝选择应注意：①尽量选择操控性、扭控性和支撑力较好的导丝；②迂曲、钙化或进入边支困难，可选用有亲水涂层的导丝；③应用亲水涂层导丝，植入支架不应采用保留导丝技术，否则，回撤导丝容易折断；④如确实需亲水涂层导丝先进入边支，可考虑交换导丝，但要掌握技术要点（图2）。

 

 

  图2. 分支需要处理时交换导丝的技术要点

 

    分叉病变预扩张对主支病变通常应行预扩张，要在避免球囊过度扩张的前提下确保球囊完全充盈；对分支病变，除分支开口重度狭窄否则不常规行预扩张。支架类型及尺寸选择，强调主支支架选择要参考主支血管远端直径并确保支架的最大扩张直径能满足主支近端；近端优化技术可重构分叉病变的生理学特性，增加分支开口部位的结构性支撑，应作为分叉病变处理的标准操作。

 

    关于Rewire导丝选择，识别支架近端和远端网眼非常重要。Culotte技术中将Rewire导丝从远端网眼穿出较近端网眼穿出更优；DK-crush技术中第一次Rewire导丝穿过近端网眼，第二次Rewire导丝穿过中端网眼，边支开口覆盖效果更好；TAP技术中Rewire导丝从远端网眼穿过效果尚可，从近端网眼穿过则有明显的地理缺失；经典Crush技术中，两次均从近端网眼或均从远端网眼穿过时，存在明显的地理缺失。

 

    总之，临床实践中对于分叉病变应充分评估，选择最合适的手术策略。选择双支架策略干预需牢记细节决定成败，掌握相关术式的要点和技巧，并尽量选择自己熟悉且更有把握的术式。