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心电图诊断方面的进展——杨杰孚教授采访记录
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 编辑:国际循环网 时间:2008/1/23 15:06:00    加入收藏
 关键字:杨杰孚 心电图 T波电交替 长QT间期综合征 

《国际循环》:2007年有关心电图在冠心病、心律失常等的诊断方面有何进展?心电图在冠心病、心源性猝死和心律失常等方面的临床指导意义有何变化?今后心电图的发展方向和地位如何?

杨杰孚教授:我认为心电图对冠心病的诊断最近几年变化不是很大,关于心肌缺血的问题最近几年有争议。心电图分常规心电图和动态心电图,常规心电图对慢性心肌缺血有很高指导意义。对于动态心电图,动态改变对诊断缺血或缺血的严重程度有一定指导意义。如安静时心电图是正常的,活动或睡眠时会出现ST段压低,T波倒置或ST段明显抬高,这都有可能为冠心病的迹象。即便没有症状,也会出现无症状性心肌缺血等表现。我们应从动态的角度来看,而不能凭一份静息的心电图来简单分析,所以,动态心电图尤其在诊断无症状性心肌缺血方面,或者夜间的心肌缺血发作有一定指导意义。但对于急性心肌缺血,常规心电图的确有不可替代的诊断价值,尤其对于心肌梗塞的诊断,如急性冠脉综合征,包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段心肌梗死和猝死等。当然心电图有不可忽视的诊断价值,从它的动态改变来看。对于慢性心肌缺血,静息心电图的价值并不大。另外,心电图的诊断,心肌缺血主要适用于运动心电图或负荷心电图是较有价值的,运动心电图即运动试验,它作为常规的检查方法目前还是认可的,它的阳性率为70%~80%,如果为阳性,该患者为冠心病的可能性就较大,现在对于心肌缺血的诊断,主张应用运动试验。

心电图的历史已有100多年,是最常规的应用,其他任何方法都是无法替代的。关于最新的进展方面,我本人的概括和了解还并不全面,这就牵涉到心电图对心脏猝死和心律失常的预测价值,现在心电图本身还没有敏感性很高和特异性很强的特质,如先天性长QT综合征的心电图改变,或者在器质性心脏病基础上。因为就心电图本身来讲,我们不能简单化的把病情独立分析,而应该与心脏病联系在一起,然后再看对于猝死的价值。如一位病人早期表现的心电图是室性早搏,由于室性早搏的种类很多,它有可能诱发室速,室颤以及猝死,但是我们不能看单独的改变,一定要结合病人本身是否有器质性心脏病或心功能变化。如同样的病人,同样的心电图改变,都有频发性室性早搏,如果没有器质性心脏病,心电图表现可能为阳性,发生猝死的几率是很小的;但如果有器质性心脏病,尤其是冠心病、心肌梗死,同样的心电图就可以是室速、室颤的标志。所以,心电图应与病人病史和临床紧密结合起来。综上所述,即为我的学术观点。

《国际循环》:最新公布的AF-CHF试验发现在房颤合并心力衰竭患者,节律控制与频率控制作用相似,对这一问题您是如何看待的?房颤合并心力衰竭如何选择合适的治疗策略?

杨杰孚教授:这方面的临床试验是在早先公布的,即控制心室率和转复心律哪一方面较好。现在应这样看待:首先根据病人情况,如果为年轻人,能转复心律的话要尽可能转复,假如该病人为老年人,或者合并心脏病,尤其伴有心衰的房颤,转复心律的代价会很大。当然,并不说明转复成窦性心律不好,而是采取的措施代价太大,得不偿失。因为如果药物转复的话,副作用是很大的,对于心衰的患者,能合理应用的转复心律的药只有胺碘酮。其他如普罗帕酮并不适宜用于心衰患者,它对心肌收缩力有抑制作用。对于β受体阻滞剂(如Ⅲ类的索他洛尔,为非影响血流动力学的β受体阻滞剂)也可以适用,但是心衰的患者不适用,因为也会抑制心肌收缩力。因此,如果心衰合并房颤,目前转律最好的药物还是胺碘酮,但最好不要选择转复,原因有以下几方面:第一,胺碘酮本身副作用较大,包括心外(如甲状腺、肺部的不良反应)与心内两方面。第二,即使转复也可能无法维持良好的状态,复发率会很高。房颤和心衰有密切关系,如果心衰无法纠正,房颤必定会受其影响。
治疗原发病,治疗心衰,目前较好的两类药物为:一为洋地黄类,它对于特发性房颤效果显著,尤其对于运动以后的房颤。但是心衰合并房颤,尤其心率较快的情况下,可以考虑做为首选药物。二为胺碘酮,胺碘酮对心衰合并房颤有特效,因此应用更广泛。

《国际循环》:近期有数项研究对应用T波电交替进行危险分层发生质疑,您是如何看待这一问题的?

杨杰孚教授:T波电交替用来预测室速,室颤和猝死的发生已有多年历史,但是这些无创预测,现在还没有敏感性很高,特异性很强的指标。在早期提到:T波电交替相对来说是一较好的指标,但是它的敏感性还望进一步确实。整体来说,在无创方面目前还没有良好的手段来预测。

《国际循环》:长QT间期综合征的遗传学基础及临床治疗方面的研究进展有哪些?

杨杰孚教授:长QT间期综合征在治疗上,关键是看是否合并高危的室性心律失常,如果有高危的,我们目前采用的还是药物治疗。现在除了药物治疗以外,还有一些方法考虑:一、主张用起搏器,因为起搏以后周期缩短,可以减少室速的发作;二、植入ICD,疗效相对可靠,但是它只能针对发生室速室颤的。此外,目前新提出的交感神经,国内胡大一教授原来也做过很多研究,效果还算理想。这即是目前治疗的概况。

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