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冠脉CABG术是多支血管、左主干病变的最佳治疗方法吗?
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 编辑:国际循环网 时间:2022/6/10 17:32:14    加入收藏
 关键字:CABG 
温州医科大学附属第二医院 朴哲浩
 
作为美国最新指南更新撰写委员会成员,美国康奈尔大学威尔康奈尔医学院Mario F.L. Gaudino教授在TCTAP 2022会议上阐述了他对冠心病患者最佳血运重建的观点。对于冠状动脉疾病(CAD)患者,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术术(CABG)互补,而非对立干预措施。
 
美国康奈尔大学 Mario F.L. Gaudino
 
Gaudino教授在对比多支血管病变(MVD)和左主干病变(LMD)的血运重建策略时说:“我们实质上是在比较两种不同的干预措施”。
 
关于CABG和PCI对稳定性缺血性心脏病(SIHD)患者孰优孰劣,介入心血管病学家和心脏外科医生之间一直存在争论。特别是2021年ACC/AHA/SCAI指南将MVD的CABG推荐级别降级(I类→IIb类)和LMD中PCI作为CABG的合理替代方案上升至IIa类推荐之间的冲突加剧。
 
尽管争论仍在继续,Gaudino教授强调,研究表明PCI和CABG在MVD和LMD中都可接受,是互补策略,亚组分析发现每种方法从中获益不同。
 
SYNTAX试验的5年和10年随访结果显示,CABG和PCI的死亡率相似,但CABG具有更好的长期临床结果和较低的心肌梗死(MI)和重复血运重建率,特别是在复杂病变中。一项个体汇总分析也显示糖尿病患者从CABG中获益更多。
 
对于SYNTAX评分的风险分层,Gaudino教授和研究人员进行的荟萃分析发现,该评分与PCI和CABG的相对有效性之间无显著关联:“虽然我们相信冠状动脉病变的复杂性——PCI比CABG更重要——SYNTAX评分本身不应用于指导临床决策”。
 
至于CABG的缺点,SYNTAX和其他生活质量(QoL)研究结果显示,CABG与更多的围手术期并发症和康复期间的不适有关。
 
NOBLE研究发现,对于LMCAD患者,PCI和CABG在生存率或卒中方面无差异,但对于心肌梗死和主要不良心血管事件(MACE),包括重复血运重建,CABG显著降低。EXCEL试验的QoL分析显示,患者CABG的前期风险较高,但获益期较长,表明“足以承受手术风险”的患者可从手术中获益更多。
 
Gaudino教授说:“但这不仅仅是为了生存; 这也是关于生活质量,这两种血运重建策略在缓解心绞痛相关的生活质量方面非常有效,但由于术后身体限制,CABG的前期成本很高”。
 
2021年11月由Sabatine教授和研究人员发表在《柳叶刀》杂志上的最新荟萃分析也显示,PCI和CABG在生存率方面无差异,表明PCI在前两年的疗效与手术相当,而且创伤性更小。但与CABG相比,PCI的缺点包括更高的心肌梗死发生率和重复血运重建率,尽管心肌梗死的结果根据使用的定义不同而不同。
 
Gaudino教授最后说:“与PCI相比,外科手术一直显示出相似的死亡率,并降低了MVD和LMD患者的心肌梗死和重复血运重建的风险,因此,无论CABG还是PCI两种策略均可接受。对于糖尿病和其他复杂疾病患者来说,手术治疗的优势显而易见。尽管外科手术显示了更好的长期临床结果,但它有更高的围手术期风险和更长的术后恢复时间。作为一种侵入性较低的策略,PCI在头两年显示了与外科手术相似的结果。排除相对风险,两者之间的绝对差异很小,这在长期随访中变得显著。最终,PCI和CABG是针对不同目标的不同患者实施的两种不同的干预措施”。
 
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