对侧颈动脉闭塞（CCO）的存在是进行颈动脉内膜切除术（CEA）患者的既定高风险特征，是颈动脉支架置入术（CAS）的传统适应证。然而，最近观测数据使人们质疑CCO是否仍是CEA的高风险特征。近日，发表于J Am Coll Cardiol的一项研究的目的是确定在当代全国性登记中，接受CEA和CAS的患者中CCO的临床影响。

 

　　研究纳入2007~2019年在NCDR CARE（国家心血管数据注册中心颈动脉血运重建和动脉内膜切除术）和PVI（周围血管介入）注册中心接受CEA或CAS的所有患者。主要暴露是CCO。研究结局是院内死亡，卒中和心肌梗死的复合结果。使用多变量logistic回归和逆概率加权法来对比结果。（如图1示）

 

图1. 在对侧颈动脉闭塞患者中选择血运重建策略以预防卒中

　　结果，在58 423例接受颈动脉血运重建的患者中，4624例（7.9％）患有CCO。其中，接受CAS的占68.9％（n=3185），接受CEA的占31.1％（n=1439）。CCO患者的平均年龄为（69.5±9.7）岁，女性为32.6％，白种人为92.8％，既往有短暂性脑缺血发作或卒中的患者为51.7％，有症状疾病的患者为45.4％。在研究期间，接受颈动脉血运重建的患者中CCO的患病率降低41.7％（P<0.001），但CAS仍是主要血运重建策略。CAS后CCO患者的未经校正的复合结局发生率（2.1％）低于CEA（3.6％）。校正后，与CAS后无增加相比（校正后OR=0.94；95％CI：0.72~1.22；P=0.64），CEA术后CCO与不良结局率增加71％（95％CI：1.27~2.30；P<0.001）相关。

　　研究表明，CCO仍是进行CEA的患者发生院内死亡，心肌梗死或卒中风险的重要预测指标，但在进行CAS的患者中则不然。

Eric Secemsky

　　研究者Eric Secemsky介绍，“传统上，CAS是该组患者的血运重建治疗选择，因为已证明手术与围手术期患者卒中风险增加有关。尽管最近观察性研究表明，采用较新的外科手术技术，这部分患者的手术风险可能并不大，但我们的结果与此相矛盾。这项研究发现，即使在当前时代，仍存在外科手术严重不良后果增加的风险。因此，支架置入术仍是这些患者的首选。”此外，如果发现患者一侧有病变，而另一侧则有完全阻塞的动脉，则他们的患病风险更高。研究发现，大约有8％~10％的颈动脉狭窄患者存在对侧颈动脉阻塞。

Anna Krawisz

　　研究主要作者Anna Krawisz解释说，CEA需夹紧动脉，这可能导致对侧动脉闭塞的患者出现灌注不足问题。支架置入术较快，并且不会减少流向大脑的整体血流，因此，长期以来，一直是这些患者血运重建策略的首选。尽管较早研究显示，对侧闭塞患者的手术卒中和死亡率高于支架置入术，但最新观察数据使人们质疑在现代实践中CEA是否较对侧闭塞患者的支架置入术差。而接受CEA治疗的患者通常比接受支架置入术的患者更为健壮，在这种比较中，无法衡量的混杂因素始终是一大问题。

　　为克服这一问题，研究人员采用一项设计新颖的研究。他们没有将对侧闭塞患者的支架置入术与CEA进行比较，而是进行了以下两个比较：①对侧闭塞患者的支架置入术与无对侧闭塞患者的支架置入术；②对侧闭塞患者的CEA与无对侧闭塞患者的CEA相比。通过这种方式，分别显示了每种方法与对侧颈动脉闭塞相关的风险。结果发现，在接受CEA治疗的患者中，对侧闭塞患者的死亡/心肌梗死/卒中风险较对侧不闭塞的患者更高（风险增加71％），但在接受CAS的患者中，患者与没有这种并发症的患者相比，对侧阻塞的患者未显示任何增加的风险。

　　参考文献

　　Anna K. Krawisz，Kenneth Rosenfield，Christopher J. White，etal.Clinical Impact of Contralateral Carotid Occlusion in Patients Undergoing Carotid Artery Revascularization.J Am Coll Cardiol. 2021 Feb， 77 (7) 835–844