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2018CCCP&SCC | 最新晕厥指南建议分析
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 编辑:国际循环网 时间:2018/4/11 15:04:30    加入收藏
 关键字:晕厥指南 
  编者按:晕厥可能是血液动力学异常或一系列严重潜在疾病的急性表现。因此,对晕厥的原因和潜在疾病的评估十分必要。在刚刚结束的2018中国医师协会心血管内科医师年会和2018中国南方国际心血管病学术会议上,北京大学人民医院刘文玲教授从欧美最新版晕厥相关指南建议入手,介绍了晕厥/一过性意识丧失(T-LOC)的病因诊断和处理策略,特别对心源性晕厥进行了详细阐述。
 
北京大学人民医院 刘文玲教授
 
  病因学分析
 
  引发晕厥的原因有多种。根据欧洲心脏病学学会(ESC)相关指南关于晕厥的分类,晕厥分为神经介导的反射性晕厥综合征、直立性晕厥和心源性晕厥。对于在急诊就诊的晕厥患者,都遵循4步诊断(图1)。
 
  
图1. 诊断晕厥4步骤
 
  评估流程
 
  2018年ESC最新晕厥诊断和管理指南推荐,急诊科晕厥患者的诊治思路为:①晕厥是到急诊科就诊的主要原因吗?②急诊科初步评估(图2)后,病因诊断明确吗?③如果病因不明则使用危险分层流程图(图3)。
 
  
图2. 晕厥患者初步评估和危险分层流程图
 
  图3. 危险分层流程图
 
  心源性晕厥诊断思路
 
  心源性晕厥的主要临床特点为运动中晕厥、卧位晕厥、伴初发胸部不适、晕厥前心悸以及猝死家族史。患者可能有冠心病、心力衰竭、先心病或肺动脉高压等病史。
 
  • 心电图的主要改变包双束支阻滞(定义为LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞)
  • 其它心室内传导阻滞(QRS时限≥0.12 s)
  • II度II型晕厥患者AVB和I度AVB伴显著的PR间期延长
  • 在未使用负性变时性药物的情况下,无症状的轻度不恰当性窦性心动过缓(40~50 bpm)或缓慢的心房颤动(40~50 bpm)
  • 非持续性VT
  • 预激性QRS复合波
  • 长或短QT间期
  • 早期复极
  • V1-V3导联上1型ST段抬高(Brugada型)
  • 右胸前导联上负向T波,提示ARVC的epsilon波
  • 提示肥厚型心肌病的左心室肥厚
 
  高危因素包括男性、>60岁、无先兆症状、结构性心脏病、心力衰竭、脑血管病、出血迹象、持续血流动力学不稳定和肌钙蛋白升高等;中危因素为>50岁、既往有心脏病史、有心脏装置但功能未见异常、心电图异常、早发心源性猝死家族史,症状与神经介导性晕厥不同。
 
  处理策略
 
  对高危患者,建议应在急诊科进行监测,安排在能够进行心肺复苏的场所,以防止发生不测。中危患者处理上十分困难,心电图监测是处理的关键,但没有循证医学证据和共识说明应该监测多长时间(大多数专家建议至少监测3小时)。低危患者无需额外检查,可在普通门诊或晕厥专科门诊进行评估。若有严重心血管病,或重大外伤和持续生命体征异常,需进一步住院评估治疗。
 
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