设为首页         

资讯内容 Content

钱菊英:双联抗血小板治疗时长再探讨
国际循环网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

 编辑:国际循环网 时间:2016/6/20 17:21:39    加入收藏
 关键字:DAPT 双联抗血小板治疗 PEGASUS研究 

         双联抗血小板治疗(DAPT)时长(即疗程)之争由来已久,相关研究结果并不一致,权威指南也众说纷纭。2015年PEGASUS研究结果的发布再次使DAPT疗程成为领域热点,为延长DAPT疗程提供了新视角。在第十届东方心脏病学会议上,复旦大学附属中山医院钱菊英教授从PEGASUS研究入手就DAPT疗程进行了探讨,概述了2016年ACC/AHA指南有关DAPT疗程方面的最新推荐,并从临床视角出发,就临床医生如何依据指南优化DAPT疗程作了专业指导。
  PEGASUS研究结果使DAPT疗程再次成为领域热点
  有关DAPT的疗程之争由来已久,权威指南众说纷纭。概述而言,大部分指南推荐PCI患者术后DAPT应持续12个月。但是,从近期研究来看,有关DAPT最佳时长的结果并不一致。一方面,有研究显示,置入第二代药物洗脱支架(DES)者可考虑将DAPT时间缩短到3~6个月。但从相关研究的荟萃分析结果来看,除PRODIGY研究外,近期有关置入支架后DAPT疗程的研究大多排除了高风险患者,故其结果缺乏普遍性;不过,对非ACS置入最新型DES的患者尤其是存在出血风险和/或低再发缺血风险者而言,3个月或6个月的短期DAPT治疗可能安全有效。另一方面,延长DAPT治疗能否给患者带来获益,相关研究结果也并不一致。分析可见,在有些研究中延长DAPT治疗不能获益可能与“延长DAPT可增加出血风险、入选患者风险程度不一致”(ACS患者的血栓风险显著高于稳定性冠心病患者,而两类患者延长DAPT疗程的获益可能存在差异)以及“冠状动脉血栓事件可能是动态连续过程,现有临床研究DAPT时间不能覆盖疾病的整个病程”等因素有关。
  2015年新发表的PEGASUS研究无疑为延长DAPT疗程提供了新视角。该随机、双盲、安慰剂对照研究入选21 162例有心肌梗死(MI)病史的高缺血风险患者,将其随机分为阿司匹林组、替格瑞洛60 mg每日2次+阿司匹林组及替格瑞洛90 mg每日2次+阿司匹林组干预并平均随访33个月。结果显示,延长DAPT疗程可显著降低心脑血管事件发生风险(替格瑞洛延长治疗60 mg与90 mg的获益一致),还可降低支架血栓风险。长期获益亚组分析显示,替格瑞洛+阿司匹林长期治疗可为患者带来持续获益,具体来说,延长治疗第1年及后续2~3年,可分别使主要疗效终点(心血管疾病、MI及卒中复合终点)发生风险降低16%和15%。可喜的是,研究显示,延长DAPT治疗虽增加了TIMI主要出血发生风险,但并不增加致死性出血或颅内出血风险。
  鉴于与稳定性缺血性心脏病(SIHD)患者相比,有MI病史的稳定冠心病患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险更高,故“与无心肌梗死病史者相比,在这些患者中长期DAPT治疗有望表现出更有利的获益风险比”。对专门针对有MI病史的高危患者DAPT治疗的6项研究33 435例患者的荟萃分析显示,延长DAPT可显著降低多种心血管事件及心血管死亡风险,不增加全因死亡风险(图1);可增加主要出血,但颅内出血及致死性出血发生率较低、风险无增加(RR=1.34,P=0.17和RR=0.91,P=0.75)。


  图1. 荟萃分析显示,对有心肌梗死病史者而言,延长DAPT可减少心血管事件及死亡
  需强调,PEGASUS研究入选的是既往有MI病史合并糖尿病、肾病、多支病变及再发MI的缺血事件高危患者。故并非所有MI患者都能从替格瑞洛延长治疗中获益。无高缺血风险或有更高出血风险的患者延长DAPT治疗的净获益可能不会高于PEGASUS研究所入选的患者群体。从PEGASUS研究及荟萃分析结果来看,临床实践中延长DATP治疗还是需要平衡风险获益而进行。
  2016 ACC/AHA DAPT疗程更新指南
  2016年ACC/AHA在PEGASUS等研究(11项支架置入研究及1项心肌梗死后1~3年患者研究)基础上,参考6项最新国际指南,专门就冠心病患者的DAPT疗程制定了指南。新指南回答了有关DAPT的三个关键问题:①对于接受新型DES治疗的SIHD或ACS患者而言,与12个月DAPT相比,3~6个月DAPT是否能同样有效地预防支架血栓、MACE和/或减少出血发生?②对于接受新型DES治疗的患者,与12个月DAPT相比,DAPT>12个月(18~48个月)能否减少死亡、MACE、支架血栓和/或增加出血发生?③对于临床情况稳定、MI >12个月的患者,与阿司匹林单药相比,继续DAPT治疗能否减少死亡、非致死性MI、MACE和/或增加出血发生?
  新指南在回顾相关证据后认为,短期DAPT用于新一代DES患者更为合理;对于置入新型DES治疗者,延长DAPT可降低晚期支架血栓及缺血并发症,增加出血并发症;对于置入新一代DES的既往MI患者,延长DAPT更有利于提高获益/风险比,且不会增加死亡率。指南推荐,临床实践中医生应依据疾病类型、再灌注方法、缺血及出血风险选择适宜的DAPT疗程(图2)。此外,新指南推荐高缺血风险患者优选新型口服抗血小板药物行DAPT;并就DAPT疗程至少12个月、短程DAPT及延长DAPT疗程超过12个月的适用人群作了详细推荐。概述而言,其核心推荐在于“高缺血风险低出血风险者考虑长程DAPT,并选用新型口服抗血小板药物;低缺血风险高出血风险者考虑短程DAPT”。


  图2. 2016 ACC/AHA DAPT疗程管理推荐
  回归临床,如何依据指南优化DAPT疗程
  众所周知,优化DAPT疗程的目的在于既实现支架保护作用又兼顾长期二级预防。临床实践中,我们应依据指南综合考虑患者因素、冠状动脉解剖因素及支架因素来优化DAPT疗程,借助DAPT评分指导DAPT疗程的临床决策。简要来说,若患者合并增加缺血或支架血栓风险的因素,则可能支持更长疗程的DAPT;若患者合并增加出血的因素,则可能支持更短疗程的DAPT;若患者的DAPT评分≥2分,则延长DAPT有利于提高获益风险比;若患者的DAPT评分<2分,则延长DAPT对于提高获益风险比无益处。概述而言,对伴有MI病史、合并糖尿病、慢性肾脏疾病、外周动脉疾病及多支血管病变的高缺血风险患者可考虑长程DAPT治疗。

注册

网友评论仅供其表达个人看法,并不表明国际循环同意其观点或证实其描述。 发表评论需登陆

点击排行 Top Hits

相关幻灯

相关视频

 
关于本站 | 设为首页 | 加入收藏 | 站长邮箱 | 友情链接 | 版权申明

国际循环 版权所有  2008-2021 icirculation.com  All Rights Reserved