应处理HDL-C 和TG

　　Catapano 教授指出， 含HDL-C 和TG 的脂蛋白与动脉粥样硬化事件相关。尽管缺乏RCT 证据支持在现有他汀类药物治疗基础上加用第2 种药物升高HDL-C 或降低TG 能进一步减少心血管事件，但并不意味着升高HDL-C 或降低TG 治疗就没有任何益处。

　　升高HDL-C 水平

　　在AIM-HIGH 试验未能证实缓释烟酸在辛伐他汀基础上可进一步减少心血管事件后， 更大型的临床试验HSP2- THRIVE 研究也未能提供明确证据。HSP2-THRIVE 试验入选25 000 余例既往有心肌梗死（MI）、卒中、周围动脉疾病或糖尿病合并其他冠心病、已用他汀类药物治疗达到理想低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的患者，比较联合他汀和缓释烟酸/ 拉罗皮兰治疗与单独应用他汀对心血管终点事件的影响。结果发现，尽管烟酸升高了HDL-C 水平，但主要终点心血管事件发生率并无差异；同时，缓释烟酸/ 拉罗皮兰较安慰剂有更多不良反应，而HSP2-THRIVE 试验设计无法回答不良反应来自缓释烟酸还是拉罗皮兰。

　　另一类升高HDL-C 的药物胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂备受关注。DAL-OUTCOME 试验观察Dalcetrapib 对近期发生急性冠状动脉综合征（ACS）患者心血管事件发生率的影响，因未显示有临床意义的效果而提前终止，而且收缩压和高敏C反应蛋白较安慰剂轻度升高。关于另外两种CETP 抑制剂Anacetrapib 和Evacetrapib 对心血管终点事件影响的临床试验正在进行中，这两种药物在升高HDL 的同时还降低LDL-C。

　　在15 种改变HDL-C 水平的基因变异中，有6 种还影响MI 风险大小。因此， 尽管已发表的RCT 均为阴性结果，我们并没有停止探索以HDL 为靶点的治疗手段。调控HDL 的各种新型治疗方法的临床试验正在不断涌现。

　　降低TG 水平

　　PROVE IT-TIMI 22 试验数据显示，达到LDL-C< 1.8 mmol/L 和TG< 1.7 mmol/L 的目标，对ACS 患者的临床预后有重要意义。贝特类药物可显著改善高TG血症，在几项大型心血管终点研究中，尽管主要终点无显著改善，但亚组分析提示，对TG> 2.3 mmol/L 的人群，贝特类药物可显著减少心血管事件（表1）。

　　ω-3 脂肪酸可降低血TG 水平。JELIS 试验亚组分析显示， 对TG> 1.7 mmol/L 和HDL-C< 1.0 mmol/L 的高胆固醇血症高危患者，ω-3 脂肪酸可降低主要冠状动脉事件发生率。然而， ORIGIN 试验却并未发现ω-3 脂肪酸对糖代谢异常患者心血管事件有显著影响。

　　多种干预TG 水平的新型治疗方法也在不断开发，其中，针对家族性乳糜血症综合征的脂蛋白脂酶基因治疗已获欧洲管理部门批准。

　　Catapano 教授最后强调，缺乏RCT 硬终点证据并不一定表明治疗无效，原因可能有多种，比如研究设计问题、药物不良反应或根本没有针对特定问题的研究。临床医生应及时处理HDL-C 和TG 问题。

　　不处理HDL-C 和TG

　　Stone 教授指出，HDL-C 和TG 是危险因素，但并非药物治疗的必需“危险目标”。目前的RCT 证据不支持将HDL-C 和TG 作为治疗目标并处方药物以降低ASCVD 危险，较低HDL-C 和/或TG 较高者，最佳生活方式改善包括饮食、体育锻炼和控制体重是合理选择。

　　大量临床证据明确提示，采用他汀类药物降低LDL-C 水平可减少ASCVD 风险。然而， 目前尚无RCT 数据证明升高HDL-C 水平或降低TG 水平能在优化他汀治疗基础上进一步降低ASCVD 风险。低HDL-C 和高TG 是代谢综合征的组成部分。血TG 水平反映了体内富含TG 脂蛋白（TRL） 及其残粒浓度。TRL 增多，导致具有强致动脉粥样硬化作用的小而密LDL 增多、促进胆固醇逆向转运的大颗粒HDL 降低。因此， 降低LDL-C 水平是最重要的预防措施。

　　低HDL-C 和高TG 水平是ASCVD 的危险因素，在药物治疗缺乏获益证据的前提下，健康生活方式是最好的应对策略。少吃一点、吃得聪明一点、每天多动一点、避免过度摄入酒精、避免体重增加， 是Stone 教授的建议。