复旦大学附属华山医院  范维琥
　　医学是一门不断发展并且实践性很强的学科。人们在与疾病作斗争的过程中通过不断的实践总结经验：西医和中医都从临床实践出发，致力于改善人体的健康，但观察的指标不同，导致对疾病机制的解释也不同，因此所用的方法也不同。久而久之，当两种医疗体系在同一疾病个体相碰撞的时候，就产生了不同的对策，这也是十分自然的结果。对策和结果不同，就会有各自不同的依据和解释，检验这种解释正确与否的标准，是要看它们是否符合疾病的客观规律，以及是否经得起临床实践的检验，最后有利于解除病人的病痛，或者改善他们的预后。后者，就是所谓的“以证据为基础的医学”或“循证医学”（evidence-based medicine）。
　　“循证医学”的概念刚刚提出来的时候就已明确，目的是要解决临床问题。因此，最初“循证医学”关注的焦点是，“对某一特定的临床问题寻找和发现最佳的定量研究的客观证据，用于解决该临床问题”(Evidence-based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients )1。这一早期的聚焦点旨在弱化“将直觉、未经系统整理的临床经验和病理生理学原理作为临床决策的足够基础”，强调“（系统）检查来自临床研究的证据”。但是，“循证医学”以后的版本则强调，单有临床证据永远也不足以作出正确的临床决策：临床证据本身很少告诉我们对面临的某一具体病人应当怎么做，它们只是提供了有用的信息，使我们能作出更符合这些信息的决策。因此，更新后的“循证医学”概念是，临床医师必须结合病人的情况不断寻找和评价临床证据，然后对该个体病人治疗后可能的得益与风险、费用和伴随的各种不便进行权衡，结合病人本身的价值和意愿，作出可行的临床决策。（Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values）。2
　　因此，对病人进行治疗之前，医生首先要充分了解目前有哪些可供治疗的手段，从疾病的机制、治疗手段是否合理、已有的临床证据是否已经证实了这些治疗的有效性和安全性来进行选择，信守的原则是“让病人得到目前为止所能得到的、经过验证所能得到的最有效治疗，不给予病人无益甚至有害的治疗”。在此基础上结合病人的个体病情和和治疗需求作出临床决策。以慢性心血管病中的稳定型心绞痛为例，虽然对重度心绞痛和左主干病变、三支血管病变病人，血管重建（PCI和CABG）可以改善心绞痛的症状和预后，但对轻中度稳定性心绞痛病人，尚无优于药物治疗的临床证据。现行临床指南中推荐的三类一线药物（硝酸酯、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）可以有效地缓解和预防心绞痛，应当首先考虑。对疗效不满意、有禁忌症，以及不能耐受这些西药的病人选用或联用经过证实安全有效的中药治疗，符合我国病人的意愿，也符合循证医学原则。我国的临床实践证明，不少这类病人使用中成药作为辅助治疗取得一定效果，并且乐于接受，依从性好。而用于改善这些病人的预后（预防心肌梗死、心血管死亡等事件），抗血小板和它汀类稳定动脉粥样硬化斑块的治疗有较多临床试验证据，应当首先推荐使用，对于一些有禁忌症和不能耐受的病人，正在积累中药的临床试验证据，应当得到明确的结论，被多个临床试验证实后再可推广。
　　中西医学并存是我国的客观现实，两者优势互补的结合是正确的方向。而在具体的做法上还有许多问题有待探讨。例如，许多一线医师使用的中成药虽然是国家批准，但在药品质量、药理机制、临床证据上还有不少欠缺，亟需补充。新的中成药以它们为对照药难以立证，缺少安慰剂对照和量效关系研究，安全性监测不足，等等。我们在2010年发表《关于中西医结合心血管病临床试验的若干问题》3，提请有关各方对临床试验规范的重视，已经得到许多临床临床、研究者和研究申办者的认同，并在付诸实施中。
　　最后，也要看到临床证据有它的局限性。根据GCP原则，临床试验的科学性和对受试者的保护是两大要素，没有十全十美的临床试验，也没有放之四海而皆准的临床试验结果，再好的临床证据也只是医师治病的依据而不是可以照搬的菜谱。同样，基于临床证据而作出的诊疗指南和专家共识也不是可以照搬不误的教条。临床医师必须有熟练的技能、以认真负责的态度对病人的病情有全面、深入的了解，才能正确运用指南，达到给病人最佳治疗的目的。
　　总之，中西医结合并不是一件固定模式的工作，在临床实践中更不能照葫芦画瓢。以人为本，遵循循证医学的原则，将规范化治疗和病人的个体特点相结合，以改善病人症状和预后为最终目的，是我们目前和今后努力的方向。
　　参考文献
　　Sackett DL， et al.. BMJ 1996；312：71
　　Haynes RB， et al.  ACP Journal Club 2002；136：A11
　　中国中西医结合学会心血管病专业委员会  关于中西医结合心血管病临床试验的若干问题的意见  中国中西医结合杂志 2010；（10）