李瑞杰   詹小娜    北京市垂杨柳医院

冠状动脉造影检查和介入治疗由于其“有创”性，并且穿刺动脉血管及围手术期的抗凝治疗，使出血成为最常见的并发症之一，甚至导致严重不良后果。对于这一并发症的治疗主要根据出血部位及严重程度选择相应处理措施。

1 穿刺部位的出血并发症

1.1经股动脉穿刺的出血并发症
经股动脉穿刺的出血并发症表现为局部出血或血肿 、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。多由于穿刺不当、穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当、术后过早下床活动等原因所致。预防经股动脉穿刺出血和血肿的关键在于：严格、规范、准确穿刺；避免反复、多次穿刺；严格肝素用量；减少操作时间；正确的压迫止血方法。

当失血过多时应给予输血。腹膜后血肿应立即给予升压药物，在腹股沟韧带上方高位穿刺点处压迫止血，同时扩容和输血，经此处理，大多数出血均能得到控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道。

如果形成假性动脉瘤，应积极处理，先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部60 min，然后加压包扎24~48 h，若搏动和杂音消失，超声显示破口封闭，瘤体与动脉壁隔断，多可完全恢复。若无效，可试用稀释的凝血酶在超声的引导下自瘤体的顶部缓慢注射，仍无效可行假性动脉瘤切除和动脉修补术。

也可形成动静脉瘘。可在血管超声指导下试行压迫，对损伤较大的动静脉瘘，压迫方法不能奏效者，可行外科手术治疗。

1.2经桡动脉穿刺的出血并发症
（1）局部出血  由于桡动脉穿刺点远端有来自掌弓侧支循环的逆供血流，因此桡动脉止血时不仅要对穿刺点近端，还应对穿刺点远端进行压迫止血。

(2)前臂血肿  必须在出血部位进行压迫止血。可应用弹力绷带压迫前臂，也可应用血压计袖带进行压迫。后者为将袖带充气至收缩压水平，1~2小时后逐渐放气，直至出血停止。

 (3)骨筋膜腔综合征  预后凶险，应尽快请外科会诊，进行紧急的筋膜切开术和血肿清除术。

2 介入术中冠状动脉血管破裂所致的出血

（1）冠状动脉穿孔和破裂  Ellis I型：仔细观察15~30 min；如无扩大或减少，停止进一步的干预；静脉鱼精蛋白1 mg对抗100 U肝素使ACT＜150 s。II型：换灌注球囊导管低压扩张封闭穿刺口，急诊心脏超声，鱼精蛋白逆转肝素抗凝治疗；如使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗应该输注血小板逆转血小板抑制作用，但使用替罗非班时紧急输注血小板无效，因其半衰期较长。有心脏压塞应行心包穿刺引流，同时使用PTFE带膜支架植入破裂口，若无效心脏急诊外科处理。III型：球囊扩张5~10 min同时准备带膜支架或灌注球囊，必须完全封闭破裂口，立即心包穿刺引流，同时立即强化治疗：扩容、血管活性药物、与II型相同的逆转抗凝治疗。IV型：漏入腔室，无须特殊处理。

（2）心脏压塞  需要紧急心包穿刺引流，带膜支架的植入，甚至紧急外科手术。处理原则：抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压。

3 PCI围术期应用抗血栓药物引起的出血

（1）消化道出血  依据生命体征及手术具体情况、出血量多少决定治疗措施。如果必须停用抗血栓药物，更倾向于先停用抗凝药物。如果置入支架，应先停用阿司匹林。根据患者血栓风险，选择是否使用其他抗血栓药物代替。急性期处理：监测血压、心率、出血量、液体出入量；维持静脉通道，快速补充血容量，维持中心静脉压；保持呼吸道通畅；禁食，下胃管，冰盐水洗胃；诊断性胃镜，内镜治疗；抑酸；去甲肾上腺素盐水洗胃，应用凝血酶。

（2）肝素诱导的血小板减少症（HIT）  对于严重出血患者，除停用肝素外，可以使用糖皮质激素抑制免疫反应进行治疗。对于无活动性出血的HIT II型患者，不推荐预防性输注血小板，对于重度血小板减少和出血表现较显著的患者，应当输注浓缩血小板。由于免疫反应的原因，可能使输入的血小板遭到破坏，以致效果不理想。

（3）抗血栓药物过量所致大出血  依据所使用的药物选用特异性中和剂，如肝素可用鱼精蛋白，华法林可用维生素K，其他药物可用止血药如重组VII因子。