卒中后癫性发作（post-stroke seizures，PSS）与卒中后癫痫（post-stroke epilepsy，PSE）是卒中常见的并发症，可增加患者的短期和长期死亡率。
编者按：卒中后癫性发作（post-stroke seizures，PSS）与卒中后癫痫（post-stroke epilepsy，PSE）是卒中常见的并发症，可增加患者的短期和长期死亡率。6月28~30日，CSA&TISC 2019大会期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院王芙蓉教授就卒中后癫痫的诊断、临床表现和治疗等作了全面阐述。
华中科技大学同济医学院附属同济医院 王芙蓉教授
概述与定义
癫痫是卒中最常见的后遗症，PSE是指卒中前无癫痫病史，在卒中后一定时间内出现癫痫发作，并排除脑部结构和代谢性疾病，脑电图（EEG）检查与病变部位具有一致性。PSE发病率为2%~15%，卒中后癫痫占成年癫痫患者的11%，占60岁以上病例的45%。急性缺血性卒中频繁早期发作可增加梗死面积并损害神经功能的康复。大多数研究发现PSS与卒中后神经功能恢复和预后不良相关。
根据首次癫痫在卒中后出现的时间点，PSS发作可分为早发（<1周）和晚发（>1周），前者发作的高峰期为卒中后24 h内，约45%早发性癫痫发作出现于卒中后24 h内，后者高峰期为卒中后6~12个月，且有90%的患者复发。
关于发病机制，早发痫性发作继发于局灶性代谢紊乱和兴奋毒性神经递质产生，可为自限性。晚发痫性发作可能由于胶质细胞增生和脑膜脑内瘢痕形成，为持续性。不同病理基础造成早发和晚发的危险因素、再发率、预后和治疗不同。
流行病学特点
不同流行病学调查中对卒中后癫痫的发病率报告不同，原因可能为：多数文献采用回顾性分析，样本量和资料完整性具有局限性；患者的纳入标准不同，比如一部分研究只关注首次发生卒中患者的卒中后癫痫的发病率，而其他研究只关注同时行EEG和CT或MRI检查的患者；由于EEG并未列入卒中后常规检查，大部分研究资料只关注具有显著临床发作病史的患者，这导致部分患者资料未被统计；不同研究对患者的随访时间也有很大差异。
卒中后癫痫的危险因素包括卒中类型、卒中部位、卒中严重性、年龄、神经/非神经系统共病和遗传。在这些危险因素的存在下，卒中可使神经元兴奋毒性增加，导致早发癫痫，也可通过改变神经结构和突触可塑性的变化，导致晚发癫痫。一项前瞻性研究纳入638例卒中患者，结果发现，出血性转化是患者出现早发癫痫发作的独立风险因素（OR=6.5，P=0.003）。另有多中心病例对照研究，纳入161例卒中后首次癫痫发作的患者对比279例卒中患者，结果发现，大脑皮层受累、CT扫描发现既往病灶和病灶出血是卒中后出现首次癫痫发作的重要危险因素。
风险预测及临床表现
预测工具可协助医生更好地筛选卒中后癫痫的高危人群，具体如下。
PSE患者发作类型包括部分发作、部分转全身发作、全身性发作和癫痫持续状态（SE）。PSE患者中约19%出现SE，超过50%患者首次发作即为SE。虽然，SE患者的近期预后差，但SE的发生并不提示有更高的再发癫痫风险。
PSE的诊断和治疗
虽然，PSE通常较容易诊断，但老年人PSE可表现为一部分不常见的发作形式，增加诊断的难度。与卒中相关的肢体抖动型短暂脑缺血发作、谵妄、偏身投掷、舞蹈和肌张力障碍，另有诱因的发作，比如感染、电解质紊乱和心律失常等造成的抽搐，均需与PSE相鉴别。PSE的特殊表现形式，可造成的精神、认知和行为异常等，甚至癫痫发作造成的Todd’s麻痹（有报道可持续4天）也需警惕被误诊为卒中再发。此外，EEG有助于鉴别痫性与非痫性发作，增加非惊厥性发作的识别率。
PSE治疗中不建议常规预防性使用苯妥英钠（AEDs），早发性癫痫发作反复出现或脑出血、蛛网膜下腔出血后的一次癫痫发作，可进行短期AED治疗（3~6个月）。单次早发发作，是否采取治疗尚存争议，可考虑先进行抗痫药物治疗，出院时进行EEG评估，如无痫性放电，患者再发痫性发作风险较低，则可停药。迟发性癫痫发作，给予长程抗癫痫药物治疗。
总之，PSE本质是症状性癫痫，以部分发作为主要类型，应根据发作类型选择抗癫痫药物，考虑与治疗卒中相关药物的相互作用。同时，还需考虑老年患者的认知功能、骨质疏松、肝肾功能和耐受性。
关于PSE患者的减药停药，应坚持以下原则：①2年以上无发作，考虑停药；②减药前须复查EEG，停药前最好再次复查EEG，无癫痫样放电再考虑减停药物；③存在脑结构性异常者应延长到3~5年无发作；④单药治疗时减药过程应不少于6个月，多药治疗时每种抗癫痫药物减停时间不少于3个月，一次只撤停一种药；⑤在撤停苯二氮卓类药物与苯巴比妥药物时，可能出现的药物撤停相关性综合征和/或再次出现癫痫发作，撤停时间应不低于6个月，如撤药过程中再次出现癫痫发作，应将药物恢复至减量前一次的剂量；⑥停药后短期出现癫痫复发，应恢复既往药物治疗并随访。
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