在第十届国际心血管疾病药物治疗高峰论坛（10th CTSC）上，山东大学齐鲁医院张运院士从指南推荐意见入手，为与会者阐述冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的临床管理策略。
编者按：在第十届国际心血管疾病药物治疗高峰论坛（10th CTSC）上，山东大学齐鲁医院张运院士从指南推荐意见入手，为与会者阐述冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的临床管理策略。
山东大学齐鲁医院 张运院士
MINOCA的命名历史
1939年，Gross H等首次发现，存在未出现明显冠状动脉损伤的心肌梗死。
1951年，Miller RD等发现，存在未出现急性冠状动脉阻塞的心肌梗死。
1980年，DeWood MA指出，约5%的心肌梗死患者出现影像学非梗阻性CA。
2012年，Collste等发现，存在正常冠状动脉心肌梗死（MINCA，狭窄程度≤30%）。
2013年，Beltrame发现，存在未出现冠状动脉阻塞的心肌梗死（MINOCA，狭窄程度＜50%）。
2016年欧洲心脏病学学会（ESC）工作组正式提出MINOCA这一概念。
心肌梗死分类
根据病理生理机制，急性心肌梗死可分为1型和2型。
1型心肌梗死，又称与缺血相关自发性心肌梗死，主要由冠状动脉斑块急性破裂形成血栓导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死所致。1型心肌梗死的动脉病变主要包括2种类型，即闭塞性血栓且斑块破裂/侵蚀和非闭塞性血栓且斑块破裂/侵蚀。
2型心肌梗死，又被称为继发性心肌缺血性心肌梗死，主要见于冠状动脉痉挛，动脉栓塞，贫血心律失常高血压或低血压。2型心肌梗死的动脉病变主要包括4种类型，即动脉粥样硬化和氧供/需不平衡，血管痉挛或冠状动脉微血管功能紊乱、非冠状动脉粥样硬化所致血管狭窄及仅出现氧供/需不平衡的状况。
二者的区别主要在于，1型心肌梗死患者冠状动脉内膜不稳定，血栓形成是心梗发生的主要原因，需进行溶栓、抗栓和抗血小板积极治疗；2型心肌梗死患者没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。
MINOCA的流行病学
既往研究结果显示，在研究涉及的急性心肌梗死病例中，约5%~6%为MINOCA。据此推算，人群中急性心肌梗死病例中MINOCA的比例应在5%~15%。MINOCA的因素较急性心肌梗死-冠心病更少，女性急性心肌梗死患者中，MINOCA的比例为50%，急性心肌梗死-冠心病的比例为25%。
MINOCA的诊断标准
MINOCA的确诊必须同时满足急性心肌梗死和非阻塞性冠状动脉疾病的诊断标准。
1. 根据第四版全球心肌梗死定义标准，急性心肌梗死的标准为同时符合下列两种情况：
1） 出现心肌肌钙蛋白（cTn）检测指标升高或降低，且至少1个值超过参考值上限的99百分位；
2） 出现下列确切心肌梗死临床证据中至少一项——
① 缺血症状；
② 新发缺血性ECG改变；
③ 出现病理性Q波；
④ 缺血所致持续性新发存活心机损失或室壁运动异常的影像学证据；
⑤ 血管造影或尸检显示明显的冠状动脉内血栓。
2. 非阻塞性冠状动脉疾病的诊断标准是
冠状动脉造影显示，主要心外膜血管无阻塞性疾病（无≥50%的狭窄），包括以下三类患者：正常冠状动脉（无＞30%的狭窄）、轻度冠状动脉狭窄（狭窄程度＜30%）和中度冠状动脉狭窄（狭窄程度30%~50%）。
3. 未出现引起这一急性发作的特殊临床疾病
符合患者临床表现的病因和特殊诊断包括但不限于非缺血性疾病，例如脓毒血症、肺栓塞和心肌炎等。此外，第四版全球心肌梗死定义并未将Takotsubo综合征归类至心肌梗死。尽管Takotsubo综合征的临床反应非常近似MINOCA，但两者仍是完全不同的综合征，应区别对待。
MINOCA的常见症状
1. 斑块破损
斑块破损在MINOCA患者中很常见，通常近1/3的MINOCA患者IVUS显示斑块破损的情况存在。斑块破损包括斑块破裂、斑块溃疡、斑块侵蚀和钙化结节等。临床上将斑块破损定义为纤维帽缺损导致斑块腔与冠状动脉内腔相通的情况。斑块破损会激活远端合并冠状动脉痉挛造成血栓形成，或自发溶栓造成瞬间形成血栓直接导致急性心肌梗死。斑块破损只能通过冠状动脉腔内造影加以确诊，其中，最推荐进行OCT造影，次选IVUS。
2. 心外膜冠状动脉血管痉挛
约46%的MINOCA患者在接受诱发检测时确诊存在冠状动脉血管痉挛。临床上将心外膜冠状动脉剧烈血管收缩（＞90^%）导致心肌血流受损的情况定义为冠状动脉痉挛。这种情况再非阻塞性冠心病患者中更为常见。长程血管痉挛性发作可导致MINOCA。
与欧美人群相比，心外膜冠状动脉血管痉挛对血管痉挛性心绞痛的预测效果在亚裔人群中更为突出。冠状动脉血管痉挛诊断金标准为通过有创动脉造影测定心外膜冠状动脉对高剂量冠状动脉内腔注射乙酰胆碱的应答情况。
3. 冠状动脉微血管功能紊乱
冠状动脉微血管功能紊乱在MINOCA中到底起着什么作用仍需进一步研究加以证实。目前，有限的研究试图评价冠状动脉微血管功能紊乱在MINOCA患者的微血管心绞痛、微血管痉挛或冠状动脉慢血流灌注等表现中的作用。
4. 冠状动脉栓塞/血栓
出现冠状动脉血栓或栓塞的患者，无论是否处于高凝状态，如合并微循环栓塞易进展为MINOCA，如存在心外膜冠状动脉血栓部分溶解易进展为造影非阻塞性疾病。因此，有理由认为，MINOCA患者高发高凝状态，这一点在较年轻的女性患者中尤为常见。
5. 自发性冠状动脉夹层（SCAD）
SCAD是造成50岁以下女性急性心肌梗死发作的常见诱因。尽管存在血流障碍，由于血管的缓变切面效应，大部分SCAD患者通常冠状动脉表现正常或接近正常状态。同时，SCAD与其他心血管疾病之间有很强的相关性。因此，临床也应将SCAD作为MINOCA的可能诱因加以考虑。
在50岁以下急性冠状动脉综合征的女性患者中，SCAD的发病率可达35%，须使用IVUS或OCT确诊。
6. 氧供需不匹配
无需对所有患者的氧供需情况进行诊断。通常，仅需针对存在明确诱因的2型心肌梗死的MINOCA人群的氧供需情况进行评价。
MIN
OCA的治疗策略
成功的MINOCA救治流程主要由以下几个部分组成：
1. 急诊治疗支持；
2. 用于患者评估的有效诊断路径；
3. 与MINOCA诱因无关的心脏保护治疗；
4. 针对诱因的治疗。
京公网安备 11010502033353号