作者：温州医科大学附属第二医院 郑程 朴哲浩

 

　　编者按：冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是目前经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域最大的挑战与难点。近年来，随着对CTO认识的提高，介入技术的不断发展和新型器械的研发使用，CTO开通成功率有很大提高。但CTO介入手术过程复杂，术中操作以及曝光时间长，造影剂用量大，并发症发生率相对较高，因此，对CTO病变PCI治疗仍有争议。是不是所有的CTO都需开通？2019年4月27~30日，在韩国-首尔召开的第24届亚太心血管高峰论坛（TCTAP 2019）上，德国Klinikum Darmstadt GmbH医院Gerald Werner教授和韩国Asan医学中心Seung-Jung Park教授围绕这一话题进行讨论。本刊特邀温州医科大学附属第二医院朴哲浩博士对辩题进行总结。

 

　　正 方

 

 

德国Klinikum Darmstadt GmbH医院 Gerald Werner教授

 

　　对于慢性完全闭塞（CTO）的患者，有几个确定的理由来表明应尝试血运重建。

 

　　1、改善症状

 

　　用于评估生活质量（QOL）的西雅图心绞痛问卷（SAQ）可用来评价成功血运重建的效果。在一部分小的试验和大的注册研究及最近的EURO CTO随机试验中，可观察CTO PCI后心绞痛频率、生活质量显著改善以及活动耐量显著提高。在DECISION-CTO试验的对照观察中，也能观察到CTO PCI后QOL得到改善。虽然，在对照组也有类似改善，这与对照组中的非CTO病变有很大比例进行了PCI处理有关。

 

　　很多CTO患者将被认为是无症状的缺血患者。尽管在许多此类患者中观察到侧支循环可预防局部功能障碍和心肌梗死（MI），但侧支系统在运动过程中增加心肌血供的能力有限。在闭塞动脉远端评估的血流储备分数（FFR）通常在0.5以下，这明确地表明存在心肌缺血。

 

　　2、改善左心室（LV）功能

 

　　重新开通CTO对左心室功能的潜在影响是建立在首次尝试PCI治疗CTO。左心室射血分数（LVEF）的改善程度有所不同，但血管通畅是左心室功能恢复的必要条件。左心室功能改善的其他预测因素是基线水平时严重的左心室功能受损（EF<60%）。在近期的一项随机试验中，没有观察到左心室功能的改善，因为，研究人群的基线EF远高于50%，所以，没有太多的改善在预料之中。

 

　　3、多支血管病变的完全血运重建

 

　　SYNTAX试验的分析再次强调，不完全血运重建对预后存在重要的负面影响。高剩余SYNTAX评分（rSS）与死亡率增加有关。SYNTAX评分在很大程度上受CTO的影响，因此，CTO的存在是不完全血运重建的最佳预测因素。在rSS最高的患者中，有50%的患者存在CTO。这强调了运用适当的PCI技术治疗多支病变患者的意义，包括对这些患者的任何CTO进行血运重建，以达到与冠状动脉旁路移植术（CABG）相当的结果。

 

 

　　在稳定型心绞痛患者中，血运重建对比药物治疗的大型随机临床试验未显示开通CTO患者的存活率提高。然而，因未纳入有重度症状的患者，这存在入选偏倚。由于3~4年6%~8%这一长时间内相对良性的死亡率，在不到4000名参与者的研究中未显示获益。

 

 

韩国Asan医学中心 Seung-Jung Park教授

 

　　最近发表的随机试验的结果显示，CTO PCI在改善生活质量和运动能力方面的获益，在改善生存率方面却没有显著获益。这些结果表明，CTO PCI可能只对特定的患者有益，而不应对所有CTO常规进行血运重建。

 

 

　　在CTO病变中，冠状动脉表现为慢性闭塞，不会发生斑块破裂或血栓栓塞等急性事件。侧支循环的生成是CTO的另一重要特征，它为闭塞动脉远端的心肌提供血液供应。根据CTO的部位和侧支状态，通过各种负荷试验评价心肌缺血，这类患者被发现正常或缺血负荷较小，尤其是单支CTO患者。

 

 

　　最近发表的两个随机临床试验（EURO CTO和DECISION-CTO），比较PCI+最佳药物治疗（OMT）和OMT治疗CTO的效果。这些试验表明，这两种治疗策略在主要心血管不良事件方面无显著差异。CTO PCI未增加生存获益，它的作用只体现在减轻症状。此外，由于CTO PCI较非CTO PCI并发症发生率较高，成功率较低，故不应对所有CTO患者进行常规PCI治疗。

 

 

　　与单支CTO相比，合并CTO病变的MVD有更多的濒危心肌。因此，血运重建会使这些患者在症状控制和未来的心血管事件中获益。然而，伴有CTO的MVD患者PCI围术期及长期心血管事件风险相对更高。另外，大多数患者被归类于高SYNTAX组，在目前指南中，这类患者建议接受CABG，而非PCI。因此，对于伴有CTO的MVD患者，CABG是一种更好的选择，并带来最多获益。

　　作者简介

 

 

　　朴哲浩，温州医科大学附属第二医院 心内科 主治医师，医学博士。

 

　　2012年7月~2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月~2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中主要从事冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗。先后发表SCI论文十余篇，参编著作2部。